図書館で見かけて。
講演者の資質としてとくに重視されるのが、聴衆を驚かせる能力だ
医療事故などが起きた時、処罰や訴訟手続きは、ほとんど効果を持たないんだと。ちょっくらググると、こんな記事はあった：｢ミスに厳しい職場ほどミスが多い｣のはなぜか 対立ない人間関係には｢心理的安全性｣が重要 | 読書 | 東洋経済オンライン
複合系システムは、環境と相互作用・相互依存する複数の部分からなる集合体
微妙に意味は違うんだと：インシデントの意味とアクシデントとの違い
医療における有害事象は、交通事故よりもはるかに頻繁に発生している
これか：有害事象の全国的発生頻度について - 医療安全推進者ネットワーク ま、だから、お医者さんにかかればあとは安心だ、というのは誤った考えなんだよね。
だから、（医療）システムも進化・適応する（べき）なんだと。
語源はこうなんだと：error の意味、語源、由来、翻訳・英語語源辞典・etymonline
ＤＮＡ（wikipedia:デオキシリボ核酸）の複製エラーは10万回に１回程度なんだと（研究内容 | 関西学院大学理工学部 生命科学科 染色体機能学研究室）。本書では、これは飛行機の事故の確率と同程度で許容範囲だ、としていたが、先のリンク先では「高頻度」と書いてあるね…まぁいいや。
こういう専門用語？も：遺伝的荷重(いでんてきかじゅう)とは？ 意味や使い方 - コトバンク
エラーは非難すべきものではなく、受け入れなくてはならないものなのだ
今の時代、新薬の開発はリスクが大きいので、製薬会社は、新薬の研究は創薬ベンチャーに任せて、うまくいったらそのベンチャーごと買い取る、という手法をとるようになってるんだと。
こんなんもあったとか：世界IT事情 フランス、ボルドー - COMZINE by nttコムウェア（ソクラテス）
「フーコーが定義したところの監視による効果」って、wikipedia:パノプティコンの話でしょうか？
責任という概念は、型にはまった厳格なものではなく、状況に応じて変化する相対的なものあって、絶対的なものではない
パリの標語の話はどっかで目にした記憶もあるんだが：パリは「たゆたえども沈まず」（Fluctuat nec mergitur) | ハフポスト NEWS
アインシュタインがこんなこと言ってるんだと：「Life is like riding a bicycle. To keep your balance, you must keep moving. 」-Albert Einstein(アルバート・アインシュタイン) - 英語名言ラーニング！
【あとで読む】：コダックの破綻と富士フィルムの成長から学ぶ 「市場のパラダイム変換への対応策 」 | 事業承継ラボ
集合体は、カオスと背中合わせにあるからこそ永続するのだ
つまり、カオスと惰性という二つの死の狭間にある生命は、リスクをとり、エラーを試すことを余儀なくされるんだと。
こういうのもあるんだ：モメンタムとは｜言葉の意味・計算方法・使い方を紹介 | OANDA FX/CFD Lab-education（オアンダ ラボ） 物理屋崩れ的には、どう考えてもwikipedia:運動量だが。
ある麻酔科の権威曰く、
医師であれば、誰でも自分の心の中に秘密の墓場を持つ
医師でなくても狂人も、心の中は秘密でいっぱいだ？
生命は、不均衡の中に宿っている
動的平衡 - た－くんの狂人日記 を思い出すような文句だ。
各段階が95%安全でも、25段階重なると作業全体では３／４の確率でエラーが起きるんだと。確かに、ここ：高精度計算サイトで0.95の25乗を計算すると～0.277だからそんなもんか。
何か違うらしいんだが：「失敗」と「過失」と「ミス」と「エラー」の違い・意味と使い方・使い分け | 違い.site でも元はフランスの本故フランスの話をしてたからね…この記事が適当かどうかは不明…
こういう事件もあったらしい：「フランス最大の薬害事件の実録映画」150ミリグラム ある女医の告発 eさんの映画レビュー（感想・評価） - 映画.com
ある予審判事曰く、
制裁では、システムの不具合を修復できない
んで、（医療事故？の）網羅的なリストを作るよりは、少数の事例について徹底的に究明する方が有益なんだと。
手順（やルール）を順守するだけでは、アクシデントや失敗は防げない
なんで、こういう概念もあるんだと：レジリエンスエンジニアリングとは～4つのコア能力と安全文化
状況の多様性に応じた柔軟性のほうが、前例主義に基づく硬直性よりも好ましい
われわれの文化は、成功の文化というよりも失敗の文化であり
生物の世界は進化し続けているのに、人類は硬直化している
自然wikipedia:選択 (進化)が消滅するにともなって、「生命倫理」*1が必要となるのである
学会まであるんか…：ユマニチュードとは | 【公式】日本ユマニチュード学会｜人間らしさを尊重したケアを共に社会へ （ユマニチュードは）本書では括弧書きで（人間性の確立）と書いてあったが。
巻末のwikipedia:解題も興味深かった。
なんか違うんだって：mistake, error, fault - 英単語の正しい使い分けを勉強してすっきり英会話！ まぁ元はフランスの本だししゃーないとは言えるが、だから安直にカタカナ使うんじゃない！と言いたいね、僕は。
同様にこれも：インシデントの意味とアクシデントとの違い こういう分類もあるんだと：医療事故レベルの分類 | 藤田医科大学病院
医療の不確実性について｜成田赤十字病院 人体も自然の一部だから、完全な制御や予測は不可能なんだって。ま、そらそうか。
感覚は時にわれわれを欺く
と言ってるんだとか。特に(?)たーくんの感覚は全く当てにならない…
こういうのもあるそうで：公益財団法人日本医療機能評価機構|医療事故情報収集等事業
報告したことが有効に活用されるだろうという信頼がなければ、報告に意義を見出すことはできないだろう
裁判所とは-真実を明らかにするところではない？- 確かに考えてみたら裁判所の第一の関心は適法か違法かであって、真実がどうであるかではないね。
本署とは訳し方がちょっと違うが：治すこと時々、和らげることしばしば、慰めることいつも – 医療法人 若葉会 さいたま記念病院
そえば一時期よく耳にしたね：wikipedia:失敗学
うーん、この記事には書かれてないっぽいが：ヒヤリハットとは？重要視される理由や報告書の書き方を解説 | さっとFAQコラム ヒヤリハットの事例というのは、重大事象を（結果的に）避けられた場合が多いから、当事者はむしろ喜んで語るんだとか。これが、事故が起きてしまった後だと、責任の問題もあったりするから口をつぐむことが多いんだと。
こういうのもあるとか：【日報】ZEN列車【20201129】 | コラム | 鉄道チャンネル （日本の）新幹線にはないのにね。
ラポールとは？【意味をわかりやすく】信頼関係形成の手法 - カオナビ人事用語集 Wikipediaにもあった…wikipedia:ラポール
そういえば、ヒューマンエラーは裁けるか - た－くんの狂人日記*2の話もよくしてた。
という訳で、今日も寒い…（家の中は）北海道よりよっぽど寒いやんけ!!
*2:まぁこの記事は、かなり昔で、日付から考えるに、精神的に安定だとは言えない時期か…よって、記憶にない話も多い…
